«А онлайн это вообще работает? Или это такая облегчённая версия настоящей терапии?»
Мне задают этот вопрос регулярно. Я работаю только онлайн, поэтому отвечу подробно и честно, включая то, о чём в рекламе онлайн-сервисов обычно молчат.
Короткий ответ: работает. Но при одном условии, которое часто недооценивают. Часть ответственности за то, чтобы сессия вообще могла состояться, переходит от специалиста к вам.
Что говорят исследования
Онлайн-психотерапию изучают давно, задолго до того, как она стала привычной.
В 2021 году вышел метаанализ, объединивший больше сотни исследований психотерапии по видеосвязи. Его вывод: по результату видеотерапия практически не отличается от очной.
Ещё один метаанализ, 2018 года, показал важный нюанс. По снижению симптомов онлайн не уступает очному формату. А вот рабочий альянс, ощущение совместной работы с терапевтом, по видеосвязи в среднем складывается слабее.
При этом в большом метаанализе о терапевтическом альянсе связь альянса с результатом оказалась одинаковой и в очной, и в онлайн-терапии. То есть отношения с терапевтом работают в обоих форматах. Онлайн им просто нужно чуть больше времени и чуть больше внимания с обеих сторон.
В чём на самом деле разница
Онлайн даёт выбор специалиста в любом городе и стране и избавляет от дороги, но вместе с дорогой исчезает и переход «из жизни в кабинет». Терапевт видит лицо и голос, а не человека целиком. Экран часто снимает часть стыда, поэтому говорить бывает легче, а рабочий альянс при этом складывается медленнее. И за пространство отвечает уже не терапевт, а клиент. Сводная таблица есть в конце статьи.
Последнее различие, пожалуй, самое важное.
Почему онлайн отвечает тому, как мы сейчас живём
Двадцать лет назад терапия была привязана к кабинету в вашем городе. Сегодня люди переезжают, работают в разных часовых поясах, живут за границей, растят детей, ухаживают за родителями.
Можно выбрать специалиста по методу и по отклику, а не по расстоянию от дома. В небольшом городе может не оказаться ни одного юнгианского психотерапевта, а онлайн это перестаёт быть проблемой.
Работа не прерывается при переезде. Для глубинной терапии, которая длится годы, это очень важно: обрыв работы на середине из-за смены города часто означает начинать всё заново с другим человеком.
Можно работать на родном языке, живя в другой стране. О том, почему это так важно, я писала в статье о том, почему в эмиграции так больно.
Наконец, онлайн доступен тем, кому трудно выйти из дома: из-за болезни, маленьких детей, нагрузки.
Рамка сессии: что можно менять, а что нет
В психоанализе есть понятие сеттинга, или рамки. Это условия, в которых проходит работа: время, частота, место, правила. Звучит формально, но на деле рамка держит всю работу, как фундамент держит дом.
Антонино Ферро говорит, что для анализа сегодня самое важное это «пациент, аналитик и сеттинг». И подчёркивает, что сеттинг это обоюдное обязательство: сначала терапевт предлагает условия, а после согласования они становятся законом для обеих сторон.
О видеосвязи у Ферро есть очень трезвая мысль. Он делит все правила сеттинга на две категории: «незыблемые, фундаментальные законы» и «гибкие, зависящие от контекста условия». Экран против кабинета относится ко второй категории. «Все зависит от обстоятельств», пишет он.
А вот уединённость и безопасность разговора относятся к первой. Их нельзя смягчить ради удобства, а в онлайн-формате обеспечиваете их вы сами.
Что нужно от вас, чтобы сессия состоялась
В кабинете тишину, закрытую дверь и отсутствие посторонних обеспечивает специалист ещё до вашего прихода. Онлайн это ваша часть работы. И это не пожелание, а условие.
Место, где вы одни и где вас не прервут на всё время сессии. Закрытая дверь, никого рядом, никто не войдёт посреди разговора.
Место, где говорить безопасно. Где вас не слышат домашние, соседи за тонкой стеной, коллеги.
Наушники. Без них ваш голос и мой уходят в комнату, и разговор перестаёт принадлежать только вам двоим.
Стабильный интернет. Проверьте связь заранее и держите запасной вариант, например мобильный интернет.
Заряженное устройство и выключенные уведомления. Сообщение, всплывшее в середине трудной фразы, может оборвать мысль, к которой вы шли несколько недель.
Несколько минут до начала. Подключиться не впритык, а заранее, чтобы успеть перейти из дел в себя.
Если этих условий нет, сессия не может состояться. Из машины на ходу, из шумного кафе, из комнаты, где рядом сидят дети или партнёр, работа невозможна. И дело не в моей строгости. Как именно поступаем с такой встречей, мы обсуждаем на первой консультации, вместе с остальными правилами.
Почему это напрямую влияет на результат
Психотерапия держится на возможности говорить то, что приходит в голову, не редактируя. В психоанализе это называют свободными ассоциациями, и именно в неотредактированном материале обычно и прячется самое важное.
Когда вас могут услышать, вы начинаете себя цензурировать. Чаще всего бессознательно. На сессию приходит приглаженная версия вашей жизни, и работать с ней можно, но это работа с пересказом, а не с оригиналом.
С отвлечениями то же самое. Психика охотно использует любую возможность уйти от трудного: проверить телефон, отвлечься на звук, «на секунду» ответить на сообщение. Глубинная работа требует обратного. Быть в процессе, оставаться с тем, что поднимается, даже если неприятно, скучно или страшно.
Пятьдесят минут полного присутствия дают больше, чем полтора часа разговора вполглаза.
Когда отвлечения становятся материалом
Иногда человек раз за разом подключается из машины или опаздывает из-за «срочного звонка». Я не отношусь к этому только как к нарушению правил.
Такие вещи часто что-то значат. Возможно, в отношениях со мной трудно оставаться близко, и экран машины помогает держать дистанцию. Возможно, у человека нигде в жизни нет места, где он был бы один, и это само по себе важная тема.
Об этом мы обязательно говорим, только в нормальных условиях, на следующей встрече, а не пытаясь работать сквозь шум.
Как понять, подходит ли вам онлайн
Первые одна-две встречи часто ощущаются странно. Непривычно говорить о важном в экран, непривычно, что после сессии не нужно ехать домой, а сразу оказываешься на собственной кухне.
Это нормально, и по первому впечатлению судить рано. Полезнее присмотреться через несколько встреч.
Получается ли у вас забывать об экране хотя бы на время. Есть ли ощущение, что на той стороне вас слышат. Остаётся ли после сессии что-то, о чём хочется думать дальше.
Если да, формат работает, даже если поначалу было неловко. Если через месяц экран по-прежнему стоит между вами стеной, об этом стоит сказать. Иногда достаточно поменять мелочи: место, время, камеру. Иногда это повод обсудить очный формат.
Когда очный формат может стать рекомендацией
Такое бывает редко, но бывает. Скажу прямо, в каких случаях я сама могу порекомендовать очную работу.
Когда безопасного места нет и не предвидится. Особенно если человек живёт с тем, кто его контролирует, и разговор может быть подслушан. Здесь онлайн может быть не просто неудобен, а небезопасен.
Когда экран усиливает отстранённость. У некоторых людей и так есть ощущение, что жизнь идёт как будто за стеклом. Видеосвязь может это ощущение закреплять, и тогда живое присутствие другого человека в комнате становится частью лечения.
Когда человеку жизненно важно телесное присутствие. Такие люди обычно сами это про себя знают, и это нормальный критерий выбора, а не каприз.
Когда состояние острое и требует наблюдения врача. Тогда сначала нужен психиатр, и формат терапии отходит на второй план.
Я работаю только онлайн, поэтому в таких случаях говорю об этом прямо и, если могу, помогаю найти коллегу, который принимает очно.
Если состояние острое
Если вы несколько дней не спите и не едите, не можете встать с постели или появились мысли о том, что жить не стоит, обращайтесь к врачу сразу, не дожидаясь сессии. Круглосуточный телефон психологической помощи: 8-800-2000-122 (бесплатно). Экстренная помощь: 112.
Это не отменяет психотерапию. Врач снимает острое, терапия разбирается с тем, откуда оно берётся.
Онлайн-терапия вполне полноценная работа. Просто часть рамки, которую раньше держал кабинет, теперь держите вы.
А где в вашей жизни есть место, в котором вас никто не слышит и не ждёт?)
Источники
Fernandez E., Woldgabreal Y., Day A., Pham T., Gleich B., Aboujaoude E. Live psychotherapy by video versus in-person: A meta-analysis of efficacy and its relationship to types and targets of treatment // Clinical Psychology & Psychotherapy. 2021. Vol. 28, № 6. P. 1535–1549.
Norwood C., Moghaddam N. G., Malins S., Sabin-Farrell R. Working alliance and outcome effectiveness in videoconferencing psychotherapy: A systematic review and noninferiority meta-analysis // Clinical Psychology & Psychotherapy. 2018. Vol. 25, № 6. P. 797–808.
Flückiger C., Del Re A. C., Wampold B. E., Horvath A. O. The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis // Psychotherapy. 2018. Vol. 55, № 4. P. 316–340.
Ферро А., Николи Л. Вдруг я скажу что-то не то. Современный психоанализ в вопросах и ответах.